医療制度研究会 〜21世紀の医療を共に考える会〜
| 第33回 日本の病院の看護配置はこれでよいのか < | 第31回 〜 | > 第35回 医の倫理と医療事故防止対策 |
講演会
●第34回医療制度研究会講演会講演要旨「医療政策の将来予測の視点と方法」
日本福祉大学教授・社会福祉学部長 二木 立先生
◇ はじめに
私は、1985年に東京・代々木病院の臨床医から日本福祉大学教授に転身して以来20年間、医療経済学の視点から、日本の医療と医療政策の分析と将来予測および改革提言を行ってきました。同分野の他の研究者にみられない私の研究の特徴の１つは、現状分析だけでなく、将来予測にも挑戦し続けていることです。
手前味噌ですが、私の将来予測の的中率は自称９割です。例えば、2000年に予定されていた「医療保険制度抜本改革（医療ビッグバン）」が幻想にすぎないと、その２年前に予測しました[1]。2001年６月に小泉内閣が経済財政諮問会議「骨太の方針」を閣議決定した直後に、医療分野にも市場原理を導入する「新自由主義的３改革の全面実施は困難」と正確に予測しました[2]。さらに、2002年には、当時医療界をにぎわしていた「一般病床＝急性期病床半減説」が厚生労働省の方針と医療法第４次改正の誤読に基づく虚構・幻想にすぎないことも明らかにしました[3]。逆に、私の将来予測やその出発点となる事実認識に誤りがあることが判明した場合は、すぐに訂正しています。
私は、日本の医療と医療政策の正確な将来予測を行うことは、個々の医療機関が経営の将来見通しを立てる上でも、医療団体が効果的な社会保障闘争や国民医療改善の運動を進めるための戦略・戦術を確立するためにも、不可欠だと考えています[4：1頁]。
小論では、その一助となるように、私自身がこの20年間の研究と経験を通して身につけた、医療政策の将来予測の視点と方法について、できるだけ具体的に紹介します。
１．私の医療政策研究の２つの心構えとスタンス
その前に、私の医療政策研究の２つの心構えとスタンスについて簡単に述べます[5]。
１つは、医療改革の志を保ちつつ、リアリズムとヒューマニズムとの複眼的視点から研究を行うことです。リアリズムだけでは現状追随主義に陥ってしまいますが、リアリズムを欠いたヒューマニズムでは観念的理想論になってしまうからです。
もう１つは、日本の医療と医療政策についての事実認識、「客観的」将来予測と自己の価値判断（あるべき論）を峻別するとともに、それらの根拠を示して「反証可能性」を保つことです。ここで「客観的」将来予測とは、私の価値判断は棚上げして、現在の諸条件が継続すると仮定した場合、今後生じる可能性・確率がもっとも高いと私が判断していることです。この３つを区別して論じない限り、価値観が異なる人間・組織が建設的に討論することは不可能だ、と私は考えています。ただし、自然科学と異なり、社会科学では、これらの区別はあくまで相対的・概念的です。
２．医療経済学の視点からの医療政策の「客観的」将来予測
医療政策を分析する方法は多様であり、私の専門とする医療経済学的方法以外にも、社会学的方法、政治学的方法、法学的方法等があります。しかし、私は少なくとも医療政策の「客観的」将来予測に関しては、医療経済学の視点に基づいた分析・予測が一番有効だと考えています。
私は、13年前（1991年）に出版した『複眼でみる90年代の医療』で、旧「厚生省の政策選択基準はあくまで医療費抑制（正確には公的医療費抑制）」であり、「厚生省は医療費増加を招くことが明かな政策は、特別の事情がない限り選択しないという視点から、厚生省の医療政策を評価すること」を強調し、「こうすれば、厚生省が打ち出しているさまざまな政策アドバルーンのうち、実際にどれが採用されるかをかなり正確に予測できる」と指摘しました。併せて、「特別の事情の１つ」として、アメリカからの「外圧による政策変更」をあげました[4：13,29頁]。このような複眼的視点を確立した経過については、拙新著『医療改革と病院』でも紹介しています[6：92頁]。
この視点は21世紀初頭の医療改革の「客観的」将来予測を行う上でも、きわめて有効です。はじめにでも述べましたように、私は2001年６月に小泉内閣が経済財政諮問会議「骨太の方針」を閣議決定した直後に、医療分野にも市場原理を導入する「新自由主義的３改革の全面実施は困難」と正確に予測しました[7：64頁]。当時、小泉政権は支持率８割を超える絶頂期であったにもかかわらず、私がこう予測した理由の１つは、医療経済学では医療分野への市場メカニズムの導入が医療費増加を招くことは常識であり、それが医療費抑制という「国是」と矛盾することに着目したからでした[6：65頁]。
３．21世紀初頭の医療・社会保障改革には３つのシナリオ
私は、21世紀初頭の医療政策の現状分析（事実認識）と「客観的」将来予測を行う分析枠組み（パラダイム）として、「３つのシナリオ」説を提唱しています。
これは、３年前（2001年）に出版した『21世紀初頭の医療と介護』で初めて提唱したもので、21世紀初頭（正確には1990年代末以降）の医療・社会保障改革には次の３つのシナリオがあるとするものです[7：序章,6：第U章]。第１のシナリオは、医療・福祉分野にも市場原理を全面的に導入し、究極的には国民皆保険・皆年金制度の解体を目指す新自由主義的改革。第２のシナリオは、厚生労働省が1990年代半ば以降進めている改革で、国民皆保険・皆年金制度の大枠は維持するが、それの給付範囲と給付水準を制限・抑制して、それを超える全額自費の２階部分を奨励・育成する、社会保障制度の公私２階建て化政策。第３のシナリオは、公的医療費・社会保障費用の総枠拡大です。
この３つのシナリオ説は、1990年代以降の医療政策の分析に基づいて、いわば帰納法的に導き出しました。これのポイントは、1990年代末から、政府・体制の改革シナリオが第１のシナリオと第２のシナリオの２つに分裂していることです。特に、2001年に小泉政権が成立してからは、この２つのシナリオの対立が激化しています。私はこのような「体制内矛盾」を見落とすと、医療政策の正確な将来予測はできないと考えています。
例えば、私は同年６月に閣議決定された経済財政諮問会議「骨太の方針」中の医療制度改革方針は２つのシナリオの妥協の産物、あるいは両シナリオの混合と評価し、このためもあり全面的実施は困難と予測しました。それに対して、医療関係者や医療団体の多くは、「骨太の方針」＝政府の一枚岩の方針と誤解したために、それが全面的に実施されると予測しました。
ここで注意しなければならないことは、昨年前半の一連の閣議決定で新自由主義的医療改革が挫折したためもあり、かつては国民皆保険制度解体を提唱した第１のシナリオの推進者（八代尚宏氏等）も、最近では、表向きは国民皆保険制度を是認するようになっていることです。そのために、医療保険制度改革に限定すれば、全面的な公私２階建て化を主張する第１のシナリオと部分的・限定的な２階建て化をめざす第２のシナリオは、表面的には類似しているようにも見えます[6：91頁］。しかし、混合診療の解禁や株式会社による医療機関経営の解禁をめぐって、総合規制改革会議（規制改革・民間開放推進会議）と厚生労働省との激しい対立が現在も継続していることからも分かるように、第１・第２のシナリオの違いは大きく、収斂・一体化する見通しは立っていません。
４．３種類の研究や調査に基づいて「客観的」将来予測
次に、私の医療政策の将来予測の具体的方法（手法）を紹介します。
私は、「客観的」将来予測を行う上で、もっとも大事なことは、「原理からではなく事実から出発する」（エンゲルス）ことだと考えています。具体的には、次の３種類の研究や調査に基づいて、「客観的」将来予測を行っています。
第１は、日本医療の構造的変化の徹底的な実証分析です。私の代表的な調査研究は、1980年代後半に行った病院チェーンの全国調査[8]と、1990年代後半に行った「保健・医療・福祉複合体」（以下、「複合体」）の全国調査[9]で、これらはわが国の医療提供制度の分析枠組み（パラダイム）を転換した実証研究です。
第２の調査は、自己の臨床経験に即して判断すると共に、それを補足するために新しい動きが注目される医療機関を個々に訪問し、そこから生の情報を得ることです。これはフィールド調査とも言えます。私は、今まで、北は北海道から、南は沖縄県まで、全国100カ所以上の病院や「複合体」等を訪問調査しました。
第３は、政府・厚生労働省の公式文書や政策担当者の講演記録を分析する、いわば文献学的研究です。ただし、政策担当者の講演には、彼らの最大限願望やアドバルーンが含まれているのが普通なので、厚生労働省関係者や医療ジャーナリストと公式・非公式に接触して彼らの「本音」を聞いたり、「裏」をとるようにしています（意見・情報交換のための飲み会。割り勘）。
この手法も、上述した『複眼でみる90年代の医療』で確立しました[4：4頁]。
医療関係者や医療団体の多くは、医療政策・医療制度改革＝厚生労働省による法・行政制度の改革と理解しているため、第３の方法のみを用いて医療政策の将来予測を行いがちです。しかし、日本の医療制度改革は、厚生労働省が一方的に法律・制度を立案し、医療団体や医療施設がそれに従うという単純な上下関係にはなく、一部の医療施設や医療団体が先進的活動を展開し、それらを厚生労働省が後追い的に政策化してきた側面も無視できません。そのために、第１・第２の方法により、日本医療内部の構造的変化をマクロ的かつミクロ的に把握することが不可欠なのです。
５．政府・厚生労働省の公式文書の分析の３つのポイント
ここで、「客観的」将来予測の第３の手法である政府・厚生労働省の公式文書や政策担当者の講演記録の分析について、私が経験的に身につけたノウハウを紹介します。医療関係者や医療団体の多くは、政府・官庁の各種公式文書の重み・序列や相互関係、新旧文書の異同を無視して、一括して検討・批判していますが、そのような粗雑な方法では医療政策のリアルな分析はできず、将来予測も誤ります。
まず公式文書の分析のポイントは、以下の３つです。第１は各種文書の序列・重みづけを常に意識して分析することです。具体的には、法律、法案、閣議決定、各省庁の公式文書、各省庁の審議会・委員会等の最終報告、同中間報告等の序列です。法律・法案を別にすれば、現実の制度改革がどのように行われるのかを判断する上でもっとも重要な公式文書は閣議決定であり、それ以外の公式文書はそれに従属します。また、各省庁は、閣議決定に少しでも自省庁の方針が反映されるように、閣議決定前に各省庁の最大限願望を述べたさまざまな文書を発表しますが、閣議決定以降は、それらは「死文書」になります。
第２は各省庁の公式文書の相互関係と異同に注意することです。先述したように、21世紀初頭の医療・社会保障改革をめぐっては政府・体制内に深刻な対立がありますので、閣議決定を除いては、各省庁の公式文書の主張の違いを無視して（それらを混同して）「政府」の改革方針を論じると、判断と予測を誤ります。例えば、第１のシナリオ寄りの文書（経済財政諮問会議や総合規制改革会議、あるいは日本経団連等の文書）と第２のシナリオの文書（厚生労働省の文書）の違いを無視して、両者を単純に接ぎ木して小泉政権の「医療構造改革」を論じることです。
ここで特に注意を喚起したいのは、厚生労働省以外の省庁（財務省や経済産業省）の医療制度改革に関する公式文書を過大評価しないことです。財務省が最強の官庁であり、社会保障費や医療費の総枠を決める上で絶大な力を持っているのは事実ですが、具体的な医療制度改革については厚生労働省が最終権限を持っており、財務省は、例えば財政制度審議会「建議」等を通して、最大限願望を述べられるだけです。ましてや経済産業省の公式文書は、経済界の最大限願望を代弁しているだけで、現実の改革にはほとんど影響力がありません。ちなみに、ある厚生労働省ＯＢは、経済産業省や旧経済企画庁と対比して、「厚生労働省は泥臭く鈍重ながら、実際の制度や予算を所管していることからくる強み（と限界）がある」とおっしゃっています。
第３は最近の公式文書と以前の公式文書との異同を分析的に検討することです。具体的には、新旧の公式文書を比較しながらていねいに読み、何が新しく書かれたのかと同時に、何が書かれていないのか（特に何が削除されたのか）に、注目する必要があります。閣議に限らず公式文書は一つ一つ言葉を厳密に選んで書かれていますので、ざっと読み流しただけでは、これらを見落としてしまいます。
例えば、2001年６月に経済財政諮問会議「骨太の方針」が閣議決定されたとき、ほとんどの医療団体は新自由主義的医療改革方針が初めて盛り込まれたことに注目・反発しました。それに対して私は、その方針に対してはさまざまな留保条件（「次のような事項を考慮して」等）が付けられていることにも注意を喚起しました。さらに、「骨太の方針」では、それまで緊急の課題とされていた高齢者医療制度創設が後景に退いたことや、「終末期医療の在り方の見直し」と「日本版マネージドケアの導入」（国民皆保険解体を意味する）が消失していることにも注目しました[6：第T章,7：66頁]。
なお、公式文書のうち、各種審議会・委員会等の最終報告書の背景を理解したり、それがまとめられたプロセスを知るためには、各省庁のホームページで公開されている各種審議会・委員会の議事録の検討も不可欠です。最近は官製の審議会・委員会と言えども、委員間で激しい論争（ディベイト）が行われることも少なくないため、議事録をていねいに読むと、公式文書に集約される前の各委員の生の意見（と人格・識見）を知ることもできます。時には、予期せぬ「掘り出し物」的な本音発言を見つけることもあります。
例えば、2001年に閣議決定された「骨太の方針」の医療制度改革では「保険者機能の強化」が謳われていました。しかし、それに先立つ1999年２月27日の医療保険福祉審議会制度企画部会の議事録を読むと、学識者の委員から「保険者機能の強化という課題について保険者自身はどう具体的に考えているのか」と問われて、日経連と健保連の代表は「レセプトの事務で精一杯」、「いろいろ規制があり、無力」と答えて、学識者の委員の失望を買っていました。私は、これを、健保連が「建前では『保険者機能の強化』を主張しているが、本音のレベルでは、事務費用の大幅増大を招くそれに消極的」という私の判断の根拠の一つとしてあげました[7：91頁]。
６．閣議決定の重み・実現可能性を複眼的に考える３つのポイント
次に、閣議決定の重み・実現可能性を複眼的に考える３つのポイントを、具体例をあげながら、簡単に説明します。
第１は、閣議決定は各官庁・与党等の諸勢力の間のギリギリの妥協の産物なので、少なくとも閣議決定後数年間は、改革がその枠を越えてさらに進むことはないことです。そのために、私は、昨年前半の医療改革に関する一連の閣議決定で、新自由主義的改革は挫折したと判断しました[6：第T章］。
第２は、閣議決定は決して絶対的ではなく、官僚や与党の抵抗で「店晒し」・「骨抜き」にされることも少なくないことです。そのためもあり、私は、2001年の閣議決定「骨太の方針」中の新自由主義的医療改革の全面実施はないと予測しました[7：第１章］。また、昨年３月の閣議決定「保険医療制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針について」は「空中分解する可能性が大きい」とも予測しました[6：26頁]。
第３は、閣議決定中の個々の表現の中には、意外なことに、今後の制度改悪の歯止めになるものもあることです。その代表例が、「医療制度改革基本方針」の「基本的な考え方」に、「国民皆保険制度堅持」だけでなく、「社会保障として必要かつ十分な医療…質が高く最適な医療」の提供が明記されたことです。このような表現が建前にとどまり、現実には医療保険給付の縮小が進んでいるのは事実ですが、言葉としては画期的な「基本的な考え方」が閣議決定されたことは、今後社会保障運動を進める際に、医療保障拡充の錦の御旗−最低限、新自由主義的医療改革の進行に対する歯止め−になることを見落とすべきではありません。
７．高官や政策担当者の講演・発言は、あくまで公式文書理解の参考にとどめる
最後に、政府・厚生労働省の高官や政策担当者の講演記録の読み方について述べます。私がここで一番強調したいことは、彼らの講演・発言を過大評価せず、あくまで公式文書理解の参考にとどめることです。なぜなら、上述しましたように、「政策担当者の講演には最大限願望やアドバルーンが含まれていることが普通」[4：5頁]だからです。
実は私は、1991年にこう書いた時には、「最大限願望やアドバルーン」は省庁全体の意向を反映したものだと思っていました。しかし、その後の経験で、大物官僚は異動または退官直前に、省内の合意を得ていない発言・放言を行うことが少なくないことが分かってきました。これは大物ＯＢでも同じです。しかもこの発言・放言も一様ではなく、その官僚が所属する部局の最大限願望と個人的持論＝文字通りの放言の両方があります。その上、優秀な官僚ほど、省としての公式見解と最大限願望、所属部局の公式見解と最大限願望、本人の個人的持論とを、意識的にいわば渾然一体と話します（そうでない官僚は、公式文書の忠実な「解説」に終始します）。
そのために、彼らの発言をそのまま真に受けるのではなく、医療政策全体の文脈の中で、適切に位置づける必要があります。これには、医療政策研究と医療経済学の知識に加えて、長年の経験に裏打ちされた「勘」が不可欠です。
医療団体や医療関係者の中には、厚生労働省が一枚岩だと思っている方が少なくありません。しかし現実には、他の官庁と同じく「局あって省なし」で、局間対立が常態化しています。代表的なものは、介護保険制度改革をめぐる老健局と保険局との利害の対立です。具体的には、保険局は老人医療費の抑制のために、医療保険対応療養病床の縮小と介護保険対応療養病床の拡大を目指しています。しかし、これを一気に行おうとすると、老人医療費の財政負担が軽減する反面、介護保険の財政負担が急増するため、老健局は猛反対し、「局間対立」が生じるのです。
この点で注意しなければならないのは、西山正徳保険局医療課長（当時）が６月の全日病学会講演で行った、「私どものの考え方では、療養型病床群は一括して介護保険で給付するという哲学を持っている」との発言です（『全日病ニュース』７月１日号）。これは保険局の最大限願望ですし、一面では「正論」とも言えます。ただし、そのための条件整備に触れていないだけでなく、短期的に実現可能性がまったくないという意味では、政府高官が異動直前によく行う放言だと私は判断しています（同氏はこの講演の翌月、防衛庁防衛参事官に出向しました）。
しかも厚生労働省幹部の間ですら、改革の基本的方向や手法について相当の意見の違いが存在します。そのために、特定個人の発言を即、厚生労働省の本音と「深読み」して、その一言一言に過剰に反応すると、今後の改革についての評価と対応を誤ってしまいます。
［本稿は、８月20日に全日本民医連理事会で行った講演「医療政策分析の視点・方法と小泉政権の医療・福祉改革」の第１部「私の医療政策研究の視点と分析方法」の口演原稿を加筆補正したものです。講演全文は『民医連医療』11,12月号に掲載予定です。］
私は、1985年に東京・代々木病院の臨床医から日本福祉大学教授に転身して以来20年間、医療経済学の視点から、日本の医療と医療政策の分析と将来予測および改革提言を行ってきました。同分野の他の研究者にみられない私の研究の特徴の１つは、現状分析だけでなく、将来予測にも挑戦し続けていることです。
手前味噌ですが、私の将来予測の的中率は自称９割です。例えば、2000年に予定されていた「医療保険制度抜本改革（医療ビッグバン）」が幻想にすぎないと、その２年前に予測しました[1]。2001年６月に小泉内閣が経済財政諮問会議「骨太の方針」を閣議決定した直後に、医療分野にも市場原理を導入する「新自由主義的３改革の全面実施は困難」と正確に予測しました[2]。さらに、2002年には、当時医療界をにぎわしていた「一般病床＝急性期病床半減説」が厚生労働省の方針と医療法第４次改正の誤読に基づく虚構・幻想にすぎないことも明らかにしました[3]。逆に、私の将来予測やその出発点となる事実認識に誤りがあることが判明した場合は、すぐに訂正しています。
私は、日本の医療と医療政策の正確な将来予測を行うことは、個々の医療機関が経営の将来見通しを立てる上でも、医療団体が効果的な社会保障闘争や国民医療改善の運動を進めるための戦略・戦術を確立するためにも、不可欠だと考えています[4：1頁]。
小論では、その一助となるように、私自身がこの20年間の研究と経験を通して身につけた、医療政策の将来予測の視点と方法について、できるだけ具体的に紹介します。
１．私の医療政策研究の２つの心構えとスタンス
その前に、私の医療政策研究の２つの心構えとスタンスについて簡単に述べます[5]。
１つは、医療改革の志を保ちつつ、リアリズムとヒューマニズムとの複眼的視点から研究を行うことです。リアリズムだけでは現状追随主義に陥ってしまいますが、リアリズムを欠いたヒューマニズムでは観念的理想論になってしまうからです。
もう１つは、日本の医療と医療政策についての事実認識、「客観的」将来予測と自己の価値判断（あるべき論）を峻別するとともに、それらの根拠を示して「反証可能性」を保つことです。ここで「客観的」将来予測とは、私の価値判断は棚上げして、現在の諸条件が継続すると仮定した場合、今後生じる可能性・確率がもっとも高いと私が判断していることです。この３つを区別して論じない限り、価値観が異なる人間・組織が建設的に討論することは不可能だ、と私は考えています。ただし、自然科学と異なり、社会科学では、これらの区別はあくまで相対的・概念的です。
２．医療経済学の視点からの医療政策の「客観的」将来予測
医療政策を分析する方法は多様であり、私の専門とする医療経済学的方法以外にも、社会学的方法、政治学的方法、法学的方法等があります。しかし、私は少なくとも医療政策の「客観的」将来予測に関しては、医療経済学の視点に基づいた分析・予測が一番有効だと考えています。
私は、13年前（1991年）に出版した『複眼でみる90年代の医療』で、旧「厚生省の政策選択基準はあくまで医療費抑制（正確には公的医療費抑制）」であり、「厚生省は医療費増加を招くことが明かな政策は、特別の事情がない限り選択しないという視点から、厚生省の医療政策を評価すること」を強調し、「こうすれば、厚生省が打ち出しているさまざまな政策アドバルーンのうち、実際にどれが採用されるかをかなり正確に予測できる」と指摘しました。併せて、「特別の事情の１つ」として、アメリカからの「外圧による政策変更」をあげました[4：13,29頁]。このような複眼的視点を確立した経過については、拙新著『医療改革と病院』でも紹介しています[6：92頁]。
この視点は21世紀初頭の医療改革の「客観的」将来予測を行う上でも、きわめて有効です。はじめにでも述べましたように、私は2001年６月に小泉内閣が経済財政諮問会議「骨太の方針」を閣議決定した直後に、医療分野にも市場原理を導入する「新自由主義的３改革の全面実施は困難」と正確に予測しました[7：64頁]。当時、小泉政権は支持率８割を超える絶頂期であったにもかかわらず、私がこう予測した理由の１つは、医療経済学では医療分野への市場メカニズムの導入が医療費増加を招くことは常識であり、それが医療費抑制という「国是」と矛盾することに着目したからでした[6：65頁]。
３．21世紀初頭の医療・社会保障改革には３つのシナリオ
私は、21世紀初頭の医療政策の現状分析（事実認識）と「客観的」将来予測を行う分析枠組み（パラダイム）として、「３つのシナリオ」説を提唱しています。
これは、３年前（2001年）に出版した『21世紀初頭の医療と介護』で初めて提唱したもので、21世紀初頭（正確には1990年代末以降）の医療・社会保障改革には次の３つのシナリオがあるとするものです[7：序章,6：第U章]。第１のシナリオは、医療・福祉分野にも市場原理を全面的に導入し、究極的には国民皆保険・皆年金制度の解体を目指す新自由主義的改革。第２のシナリオは、厚生労働省が1990年代半ば以降進めている改革で、国民皆保険・皆年金制度の大枠は維持するが、それの給付範囲と給付水準を制限・抑制して、それを超える全額自費の２階部分を奨励・育成する、社会保障制度の公私２階建て化政策。第３のシナリオは、公的医療費・社会保障費用の総枠拡大です。
この３つのシナリオ説は、1990年代以降の医療政策の分析に基づいて、いわば帰納法的に導き出しました。これのポイントは、1990年代末から、政府・体制の改革シナリオが第１のシナリオと第２のシナリオの２つに分裂していることです。特に、2001年に小泉政権が成立してからは、この２つのシナリオの対立が激化しています。私はこのような「体制内矛盾」を見落とすと、医療政策の正確な将来予測はできないと考えています。
例えば、私は同年６月に閣議決定された経済財政諮問会議「骨太の方針」中の医療制度改革方針は２つのシナリオの妥協の産物、あるいは両シナリオの混合と評価し、このためもあり全面的実施は困難と予測しました。それに対して、医療関係者や医療団体の多くは、「骨太の方針」＝政府の一枚岩の方針と誤解したために、それが全面的に実施されると予測しました。
ここで注意しなければならないことは、昨年前半の一連の閣議決定で新自由主義的医療改革が挫折したためもあり、かつては国民皆保険制度解体を提唱した第１のシナリオの推進者（八代尚宏氏等）も、最近では、表向きは国民皆保険制度を是認するようになっていることです。そのために、医療保険制度改革に限定すれば、全面的な公私２階建て化を主張する第１のシナリオと部分的・限定的な２階建て化をめざす第２のシナリオは、表面的には類似しているようにも見えます[6：91頁］。しかし、混合診療の解禁や株式会社による医療機関経営の解禁をめぐって、総合規制改革会議（規制改革・民間開放推進会議）と厚生労働省との激しい対立が現在も継続していることからも分かるように、第１・第２のシナリオの違いは大きく、収斂・一体化する見通しは立っていません。
４．３種類の研究や調査に基づいて「客観的」将来予測
次に、私の医療政策の将来予測の具体的方法（手法）を紹介します。
私は、「客観的」将来予測を行う上で、もっとも大事なことは、「原理からではなく事実から出発する」（エンゲルス）ことだと考えています。具体的には、次の３種類の研究や調査に基づいて、「客観的」将来予測を行っています。
第１は、日本医療の構造的変化の徹底的な実証分析です。私の代表的な調査研究は、1980年代後半に行った病院チェーンの全国調査[8]と、1990年代後半に行った「保健・医療・福祉複合体」（以下、「複合体」）の全国調査[9]で、これらはわが国の医療提供制度の分析枠組み（パラダイム）を転換した実証研究です。
第２の調査は、自己の臨床経験に即して判断すると共に、それを補足するために新しい動きが注目される医療機関を個々に訪問し、そこから生の情報を得ることです。これはフィールド調査とも言えます。私は、今まで、北は北海道から、南は沖縄県まで、全国100カ所以上の病院や「複合体」等を訪問調査しました。
第３は、政府・厚生労働省の公式文書や政策担当者の講演記録を分析する、いわば文献学的研究です。ただし、政策担当者の講演には、彼らの最大限願望やアドバルーンが含まれているのが普通なので、厚生労働省関係者や医療ジャーナリストと公式・非公式に接触して彼らの「本音」を聞いたり、「裏」をとるようにしています（意見・情報交換のための飲み会。割り勘）。
この手法も、上述した『複眼でみる90年代の医療』で確立しました[4：4頁]。
医療関係者や医療団体の多くは、医療政策・医療制度改革＝厚生労働省による法・行政制度の改革と理解しているため、第３の方法のみを用いて医療政策の将来予測を行いがちです。しかし、日本の医療制度改革は、厚生労働省が一方的に法律・制度を立案し、医療団体や医療施設がそれに従うという単純な上下関係にはなく、一部の医療施設や医療団体が先進的活動を展開し、それらを厚生労働省が後追い的に政策化してきた側面も無視できません。そのために、第１・第２の方法により、日本医療内部の構造的変化をマクロ的かつミクロ的に把握することが不可欠なのです。
５．政府・厚生労働省の公式文書の分析の３つのポイント
ここで、「客観的」将来予測の第３の手法である政府・厚生労働省の公式文書や政策担当者の講演記録の分析について、私が経験的に身につけたノウハウを紹介します。医療関係者や医療団体の多くは、政府・官庁の各種公式文書の重み・序列や相互関係、新旧文書の異同を無視して、一括して検討・批判していますが、そのような粗雑な方法では医療政策のリアルな分析はできず、将来予測も誤ります。
まず公式文書の分析のポイントは、以下の３つです。第１は各種文書の序列・重みづけを常に意識して分析することです。具体的には、法律、法案、閣議決定、各省庁の公式文書、各省庁の審議会・委員会等の最終報告、同中間報告等の序列です。法律・法案を別にすれば、現実の制度改革がどのように行われるのかを判断する上でもっとも重要な公式文書は閣議決定であり、それ以外の公式文書はそれに従属します。また、各省庁は、閣議決定に少しでも自省庁の方針が反映されるように、閣議決定前に各省庁の最大限願望を述べたさまざまな文書を発表しますが、閣議決定以降は、それらは「死文書」になります。
第２は各省庁の公式文書の相互関係と異同に注意することです。先述したように、21世紀初頭の医療・社会保障改革をめぐっては政府・体制内に深刻な対立がありますので、閣議決定を除いては、各省庁の公式文書の主張の違いを無視して（それらを混同して）「政府」の改革方針を論じると、判断と予測を誤ります。例えば、第１のシナリオ寄りの文書（経済財政諮問会議や総合規制改革会議、あるいは日本経団連等の文書）と第２のシナリオの文書（厚生労働省の文書）の違いを無視して、両者を単純に接ぎ木して小泉政権の「医療構造改革」を論じることです。
ここで特に注意を喚起したいのは、厚生労働省以外の省庁（財務省や経済産業省）の医療制度改革に関する公式文書を過大評価しないことです。財務省が最強の官庁であり、社会保障費や医療費の総枠を決める上で絶大な力を持っているのは事実ですが、具体的な医療制度改革については厚生労働省が最終権限を持っており、財務省は、例えば財政制度審議会「建議」等を通して、最大限願望を述べられるだけです。ましてや経済産業省の公式文書は、経済界の最大限願望を代弁しているだけで、現実の改革にはほとんど影響力がありません。ちなみに、ある厚生労働省ＯＢは、経済産業省や旧経済企画庁と対比して、「厚生労働省は泥臭く鈍重ながら、実際の制度や予算を所管していることからくる強み（と限界）がある」とおっしゃっています。
第３は最近の公式文書と以前の公式文書との異同を分析的に検討することです。具体的には、新旧の公式文書を比較しながらていねいに読み、何が新しく書かれたのかと同時に、何が書かれていないのか（特に何が削除されたのか）に、注目する必要があります。閣議に限らず公式文書は一つ一つ言葉を厳密に選んで書かれていますので、ざっと読み流しただけでは、これらを見落としてしまいます。
例えば、2001年６月に経済財政諮問会議「骨太の方針」が閣議決定されたとき、ほとんどの医療団体は新自由主義的医療改革方針が初めて盛り込まれたことに注目・反発しました。それに対して私は、その方針に対してはさまざまな留保条件（「次のような事項を考慮して」等）が付けられていることにも注意を喚起しました。さらに、「骨太の方針」では、それまで緊急の課題とされていた高齢者医療制度創設が後景に退いたことや、「終末期医療の在り方の見直し」と「日本版マネージドケアの導入」（国民皆保険解体を意味する）が消失していることにも注目しました[6：第T章,7：66頁]。
なお、公式文書のうち、各種審議会・委員会等の最終報告書の背景を理解したり、それがまとめられたプロセスを知るためには、各省庁のホームページで公開されている各種審議会・委員会の議事録の検討も不可欠です。最近は官製の審議会・委員会と言えども、委員間で激しい論争（ディベイト）が行われることも少なくないため、議事録をていねいに読むと、公式文書に集約される前の各委員の生の意見（と人格・識見）を知ることもできます。時には、予期せぬ「掘り出し物」的な本音発言を見つけることもあります。
例えば、2001年に閣議決定された「骨太の方針」の医療制度改革では「保険者機能の強化」が謳われていました。しかし、それに先立つ1999年２月27日の医療保険福祉審議会制度企画部会の議事録を読むと、学識者の委員から「保険者機能の強化という課題について保険者自身はどう具体的に考えているのか」と問われて、日経連と健保連の代表は「レセプトの事務で精一杯」、「いろいろ規制があり、無力」と答えて、学識者の委員の失望を買っていました。私は、これを、健保連が「建前では『保険者機能の強化』を主張しているが、本音のレベルでは、事務費用の大幅増大を招くそれに消極的」という私の判断の根拠の一つとしてあげました[7：91頁]。
６．閣議決定の重み・実現可能性を複眼的に考える３つのポイント
次に、閣議決定の重み・実現可能性を複眼的に考える３つのポイントを、具体例をあげながら、簡単に説明します。
第１は、閣議決定は各官庁・与党等の諸勢力の間のギリギリの妥協の産物なので、少なくとも閣議決定後数年間は、改革がその枠を越えてさらに進むことはないことです。そのために、私は、昨年前半の医療改革に関する一連の閣議決定で、新自由主義的改革は挫折したと判断しました[6：第T章］。
第２は、閣議決定は決して絶対的ではなく、官僚や与党の抵抗で「店晒し」・「骨抜き」にされることも少なくないことです。そのためもあり、私は、2001年の閣議決定「骨太の方針」中の新自由主義的医療改革の全面実施はないと予測しました[7：第１章］。また、昨年３月の閣議決定「保険医療制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針について」は「空中分解する可能性が大きい」とも予測しました[6：26頁]。
第３は、閣議決定中の個々の表現の中には、意外なことに、今後の制度改悪の歯止めになるものもあることです。その代表例が、「医療制度改革基本方針」の「基本的な考え方」に、「国民皆保険制度堅持」だけでなく、「社会保障として必要かつ十分な医療…質が高く最適な医療」の提供が明記されたことです。このような表現が建前にとどまり、現実には医療保険給付の縮小が進んでいるのは事実ですが、言葉としては画期的な「基本的な考え方」が閣議決定されたことは、今後社会保障運動を進める際に、医療保障拡充の錦の御旗−最低限、新自由主義的医療改革の進行に対する歯止め−になることを見落とすべきではありません。
７．高官や政策担当者の講演・発言は、あくまで公式文書理解の参考にとどめる
最後に、政府・厚生労働省の高官や政策担当者の講演記録の読み方について述べます。私がここで一番強調したいことは、彼らの講演・発言を過大評価せず、あくまで公式文書理解の参考にとどめることです。なぜなら、上述しましたように、「政策担当者の講演には最大限願望やアドバルーンが含まれていることが普通」[4：5頁]だからです。
実は私は、1991年にこう書いた時には、「最大限願望やアドバルーン」は省庁全体の意向を反映したものだと思っていました。しかし、その後の経験で、大物官僚は異動または退官直前に、省内の合意を得ていない発言・放言を行うことが少なくないことが分かってきました。これは大物ＯＢでも同じです。しかもこの発言・放言も一様ではなく、その官僚が所属する部局の最大限願望と個人的持論＝文字通りの放言の両方があります。その上、優秀な官僚ほど、省としての公式見解と最大限願望、所属部局の公式見解と最大限願望、本人の個人的持論とを、意識的にいわば渾然一体と話します（そうでない官僚は、公式文書の忠実な「解説」に終始します）。
そのために、彼らの発言をそのまま真に受けるのではなく、医療政策全体の文脈の中で、適切に位置づける必要があります。これには、医療政策研究と医療経済学の知識に加えて、長年の経験に裏打ちされた「勘」が不可欠です。
医療団体や医療関係者の中には、厚生労働省が一枚岩だと思っている方が少なくありません。しかし現実には、他の官庁と同じく「局あって省なし」で、局間対立が常態化しています。代表的なものは、介護保険制度改革をめぐる老健局と保険局との利害の対立です。具体的には、保険局は老人医療費の抑制のために、医療保険対応療養病床の縮小と介護保険対応療養病床の拡大を目指しています。しかし、これを一気に行おうとすると、老人医療費の財政負担が軽減する反面、介護保険の財政負担が急増するため、老健局は猛反対し、「局間対立」が生じるのです。
この点で注意しなければならないのは、西山正徳保険局医療課長（当時）が６月の全日病学会講演で行った、「私どものの考え方では、療養型病床群は一括して介護保険で給付するという哲学を持っている」との発言です（『全日病ニュース』７月１日号）。これは保険局の最大限願望ですし、一面では「正論」とも言えます。ただし、そのための条件整備に触れていないだけでなく、短期的に実現可能性がまったくないという意味では、政府高官が異動直前によく行う放言だと私は判断しています（同氏はこの講演の翌月、防衛庁防衛参事官に出向しました）。
しかも厚生労働省幹部の間ですら、改革の基本的方向や手法について相当の意見の違いが存在します。そのために、特定個人の発言を即、厚生労働省の本音と「深読み」して、その一言一言に過剰に反応すると、今後の改革についての評価と対応を誤ってしまいます。
［本稿は、８月20日に全日本民医連理事会で行った講演「医療政策分析の視点・方法と小泉政権の医療・福祉改革」の第１部「私の医療政策研究の視点と分析方法」の口演原稿を加筆補正したものです。講演全文は『民医連医療』11,12月号に掲載予定です。］
 |
|
| 引用文献（自著のみ。他は本文で示した） | |
| 1) | 二木立「幻想の医療ビッグバンとＤＲＧ／ＰＰＳ」『からだの科学』205号,1999.（二木立『介護保険と医療保険改革』勁草書房,2000所収） |
| 2) | 二木立「小泉政権の医療制度改革を読む」『社会保険旬報』2102号,2001.（文献7)所収） |
| 3) | 二木立「一般病床半減説は幻想」『社会保険旬報』2147号,2002.（文献6)所収） |
| 4) | 二木立『複眼でみる90年代の医療』勁草書房,1991. |
| 5) | 二木立「医療経済・政策学の視点からみた21世紀初頭の医療改革」『社会保険旬報』2196号,2004. |
| 6) | 二木立『医療改革と病院−幻想の「抜本改革」から着実な部分改革へ』勁草書房,2004. |
| 7) | 二木立『21世紀初頭の医療と介護−幻想の「抜本改革」を超えて』勁草書房,2001. |
| 8) | 二木立『現代日本医療の実証分析−続 医療経済学』医学書院,1990. |
| 9) | 二木立『保健・医療・福祉複合体』医学書院,1998. |
|
|
| 第33回 日本の病院の看護配置はこれでよいのか < | 第31回 〜 | > 第35回 医の倫理と医療事故防止対策 |
Copyright (C) 2006 NPO Iryoseid Kenkyukai. All Rights Reserved.