講演会

　亀田俊忠先生は４人兄弟の長男で亀田グループの総帥です。幅広い御活躍の中から電子カルテシステムの開発を行ってこられ、現在、亀田医療情報研究所の会長も務められています。今回は、実際に電子カルテの開発・運用を行っておられる亀田総合病院院長で三男の亀田信介先生と共に御参加いただき、御講演をいただくことができたことは、わたしたちにとって望外の幸運でした。かなりのボリュームでまとめるのに時間がかかってしまいましたが、サマリーをお届けします。

１．電子カルテのこれまでの取り組みと将来
　医療にとって生体は、遺伝子に代表されるように情報の集積であるといえる。したがって、医療と情報技術とは密接に関連があり、見方によっては情報技術が医療そのものの中核になると言うこともできる。実際、医療機関の中、あるいは連携を持つ医療機関同士、もっと拡げて社会システムの中で健康情報、医療情報を活用することが求められている。電子カルテが向かう方向は、遺伝子、環境因子の影響などの個人情報や医療に関する情報を、人々の幸福に資するべく医療ネットワークの様々な相の中で活用することにあると思う。
　具体的には医師や看護の記録が電子化され、電子情報が部門間のやり取り、すなわちオーダリングに利用され、これらの電子情報は病院内外のネットワークで利用される。電子カルテとは患者様を中心としたあらゆる情報を統合的に扱う統合電子カルテシステムというイメージである。そして今後の進化は、医療連携や保険システムとの統合にとどまらず、情報を受療者と共有することに用いられる他、医療データベースが、医療技術や医療システムの開発改善に用いられるという方向を持つと考えている。

２．亀田メディカルセンターの取り組み
　亀田メディカルセンターは、７８４床の臨床研修病院と独立型のクリニックからなる、職員数１，８００名、常勤医師２２０名あまりを有する民間病院である。１９８０年代から、医療機関としての取り組みの中で情報技術を一つのテーマとしてきた。８０年以前からレセコン、部門のシステム化を行い、連携の強化、さらに統合電子カルテシステムへと発展させている。
　開発は医事と部門を統合するところから、医師の指示が直接入力されるオーダリングへとステップを践んできた。この開発で目指したものは業務効率の改善であった。しかし、この目的は実現せず、職員の負荷を軽減することも、待ち時間を短縮することも実現しなかった。従来の紙・伝票は相変わらず重複があり、コンピュータ導入の出口が見えなかった。
　この反省から、８０年代の後半マスタープラン作成に当たり、医事業務の情報化という考え方を改め、患者様を中心に医療者が連携しサービスを提供するという考えにたち、病院の枠を越えてこの理念を共有することにした。その実現に情報技術をもって対応することにし、医療情報の中核である医師の記録、受診者の個人情報、診療・指示の内容、結果や実績を情報としてシステム化することを決意した。９０年から５年間の開発期間を経て、９５年からクリニックと病院で統合電子カルテシステムが稼働した。

３．疾病管理としての電子カルテ
　外来・入院の現場で従来、紙カルテ・伝票・フィルムとして存在した情報はすべて電子化され、いわゆるペーパーレスが実現している。さらに、クリニカルパスといわれる標準的な医療プロセスを患者個人毎に調整し、それに沿って診療を行うことはもとより、その進捗情報や結果情報を同じシステムの中で同時に管理することができるようになった。このシステムは最新の情報をリアルタイムに共有する電子化の利点をフルに活用しながら現在稼働している。
　将来的には、遺伝子情報をこのシステムに取り込むことにより、将来かかりうる疾患を予知しながら対策を立てる新世代のDisease　Management機能を含めた新しい展開を指向する試みも行っている。

４．インターネットと電子カルテ（ＡＳＰ）
　また、インターネットがすごいスピードで普及していることを視野に、インターネット上で電子カルテ情報を共有するシステムの開発を事業として始めた。これが実現すると、医療者および個人に、ソフトウェアおよび医療データをインターネットを通して提供するようなサービスが可能になる。病院の電子カルテ開発の事業は、電子カルテシステムをインターネットを介して提供する形態、ＡＳＰ（Application Service Provider）に進化する。

５．電子カルテのデモ：亀田信介先生による
　電子カルテの表側は、医師、看護婦、リハビリスタッフなどが扱う電子記録であるが、その裏側は、薬局、検査部門、会計、物流、経営管理の各部門システムにオーダーとして繋がっている。ねらいは、医師、診療科、部門、施設、病診の各相で診療情報の共有化を行うことであり、その中心に受療者があるという概念である。
　成果は、医療の記録にとどまらす、医療の質そのものが充実したと実感することである。医療データの蓄積により、どういう医療がどのような症例に行われどういう結果を得たのかを分析することが可能になり、診療の現場にフィードバックされる。ここには計画作成の技術、業務の効率化、限られた医療費をどう使うかという広い意味での質の向上に大きな貢献をした。医療情報を受療者の個人情報として中心にシステム化することによって、上流の情報が確立し、それを中流の部門システム、さらに下流の様々なシステムに活用というアプローチでこの障壁を越えることができたと実感している。

６．院内の状況
　ネットワークの環境：院内の情報は画像などもあり、情報量が大きいのでギガビットイーサーというＬＡＮ（院内の通信に使用するネットワーク回線）を使用している。そこから１００メガの支線をひき、さらに１１メガの無線ＬＡＮを設備している。これにより看護婦がベットサイドに持参したノートパソコンから無線で情報のやり取りが可能になる。無線ＬＡＮは、パワーは少ないがスピードが早いという利点があり、医療機器に影響はない。この仕組みはポイントオブケアといって、病人の側で医師も看護婦もできるだけ多くの仕事をすることを目指している。

７．入力画面

*	プロファイル：使用する個人が使いやすいように、字の大きさや、好みの　入力方式を選んでおくことができる。
*	テンプレートエディター：テンプレート（日本語訳は鋳型）は、よく使う単文や人体図などをあらかじめ登録しておき、この中から選んで結合し記録を作成することで入力の手間を省くために使われる。エディターはこのテンプレートを自分で簡単に作れるように支援するプログラムで、ボタンをクリックすると単文や絵や単語が用意されており、これらの中から必要なものを選んで組み合わせてテンプレートに使用する。病院中で使用されているテンプレートは３，０００くらいあり、自分を例に挙げれば１００以上を登録しているが、実際に使用するのは５０くらいのものである。また、学会用のデータを作るために　　共通したテンプレートを準備しおけば、統一した入力方式で入力することができる。ただし、これは個人レベルでなく情報研究所で登録することになっている。
*	受診者の表示：入院では病棟を選んで、外来では科を選べば診療予定者、中待合いにいる人を表示できる。
*	病棟の患者を選ぶ：個人にかかわる医事情報、病歴、サマリーが見られる。病歴サマリーは内容がリッチテキストという形式で作られているので、表やレントゲンの画像付で見ることも可能である。受診状況は過去１０回分が表示される。もう少し細かくみるために一週間分を表示させることもできる。この中にエコーデータがあれば画像が見られる。もちろんＣＲ画像も見られ、コントラストを変えたり拡大したりすることも可能である。説明のためには所見のある場所の書き込みも可能である。インターネットで見る仕組みもあるので、受療者は自宅でも見ることができる。心電図は直接デジタルで取り込んであるので簡単に表示できる。
*	カルテの参照画面では、日付毎にカルテの内容が見られる。当院ではすべてのコメディカルがコンピュータを使用して入力しているので、コメディカルの記録も電子カルテ上で扱われている。これらのたくさんの情報はいろいろな切り口から見ることができる。例えば、医師の記録という切り口で、時系列でもカレンダー形式でも表示することが可能であり、オーダー別でも検体検査の結果でも、自分の見やすい形で見ることが可能である。外来では簡単に印刷もできるため、受診者にプリントして渡すこともできる。実際にはｗｅｂを使う方がよいと考えている。
*	診断レポートや画像などは電子情報であるが、紹介状や診断書の一部、呼吸機能報告、医師が図で示したい手術記事は電子化できないので、スキャナで入力している。
*	オーダリングではセット入力が重要で、すべてのオーダーは医師が自分でセット化することが容易である。薬剤数の多い処方はもちろん、婦人科で行うカウフマン療法のように、何日目に何を服用するなどということもセットで登録しておけば簡単に入力することができる。セットを作る際には、実際に行った処方から簡単に登録しておくことも、セットを取り込んで編集しオーダーすることも簡単である。
*	画像のオーダーは胸部２方向など、項目で選ぶ。ストレス撮影等のように細かい指示が必要なものは、選択されると指定項目が全部出てくるので、選んで設定する。ＭＲのように予約が必要なものは、部位を選んだ後で予約画面が出てきて、空いている時間を選べる。伝票よりずっと早くオーダーが可能である。
*	入力画面は、手術、紹介状、サマリー、初診記事を書くなど、状況に合わせて入力することができる。これは後から情報を分類するのに使用される。リッチテキストなので絵や表を張り付けることも、切り取って好きなところに挿入することも可能である。
*	頸部痛で来院した場合、記事として頸部痛と記入した後、テンプレートを使用して入力をする。「いつ何処で、何に乗っていて何とぶつかった。どこで診てもらってどうなった」等というのは、いちいちワープロで入力するのではなく、軽自動車、乗用車、救急センター、湿布などと次々に単語を選んでいけば相当なスピードで初診の文章ができてしまう。ワープロ入力で追加も可能である。握力や反射は数字で入れる。頸椎の所見を取りたければ、テンプレートの中から教科書的な図を選んできて書き込みをする。テストの仕方など忘れてしまいそうな手順は、登録しておけばその場でアンチョコとして使うこともできる。陰性所見は手書きでは書かれないことが多いが、テンプレートだと忘れずに書くことができる。色も変えられる。指導料を取るために指導内容を書くという面倒な作業も、５つくらいテンプレートを作っておいてどれか一つを選べばよい。介護保険の主治医意見書も、あらかじめ形式を登録しておけば記入も印刷も簡単である。診療に使用される判定基準やガイドラインはウェブサイト（ネットワーク上のホームページ）に作っておけば検索が可能で、判定基準、ガイド・ライン、薬品の能書も見られる。

８．実際の運用
　亀田メディカルセンターでは病院とクリニックで２２０名の常勤医師がいるが、指示はもとより所見記入まで、全員がコンピュータ入力をやっている。医師は一人一人がパソコンを持って歩いている。ナースは日勤者の数だけ準備し、やはり一台ずつ持って仕事に入っている。アメリカではメイヨ−クリニックが情報化に力を入れ、２ヶ月前にペーパーレスを実現したというので見に行った。以前からデータの参照は可能であったが、部門への指示は紙、記録の入力はディクテーション代行入力、前回記録を参照するのに２分、検査を見にいくには、一旦実行しているプログラムを切って別のものを立ち上げなければならない。アメリカの状況はそんなもので、我々のシステムの方が進歩している。
　現在のシステムは、９５年の仕様からは格段の進歩を遂げ、業務として定着したので、他の病院に導入する事業を開始した。北海道、秋田、京都などで導入の実績があり、三ヶ月ぐらいで亀田病院と同じ形で立ち上げることができる。

９．ナビゲーションケアマップ
　電子カルテシステムとして統合されたデータは、過去だけではなく現在、さらには将来の計画まで統合することができる。それがナビゲーションケアマップである。
　横軸に時間軸が設定され、現在の時刻が表示される。現在の時間は刻々変化して表示される。縦軸には情報の種類（カテゴリー）が分類されて表示されている。表の中には診療の行為（オブジェクト）が記入され表示されている。それには計画されたもの、すでに実行されたもの、というように状態が色により表示され、分かるようになっている。
　ナビゲーションケアマップは、紙のケアマップを作るのに支援となる機能と、個人に合わせて個別化して調整する機能がある。さらに、そこから直接オーダーを発生する画面に入り実行できる。検査などの結果が出た場合は、オブジェクトが赤くなるようになっておりこれをクリックするとデータの参照ができる。計画をつくる。個別化する。実行し、結果がデータベースに蓄積され、これを分析することによりプロセス標準を継続的に改善していくことができる。２００１年１月にはシステムとしてリリースする予定。
　電子カルテシステムにおいて、統合された個人情報を経時的に蓄積することにより生涯ケアマップが実現する。生まれてから死亡するまでのデータを包括的に管理し活用することは、医療制度改革が要求している病院とクリニックの連携に役立つと思っている。遺伝子などの様々な個人情報が盛り込まれ、健康管理の計画を作って行われるようにもなると思われる。

１０．ナビゲーションケアマップのデモ
　前述のように、横軸が時間軸、縦は情報のカテゴリーが書いてある。

*	時間軸：時間軸には３つの概念があり、フェーズ、相対時間と時間である。フェーズは術前、術後、緩解期などの指定であり、相対時間はある日付を基準にして一日前とか二日前とオーダーする。手術日がずれれば自動的にこれらのオーダーがずれる仕組みである。標準マップを作っておくとこれをベースに施行期日をずらすこともできる。
*	カテゴリー：カテゴリーは情報の種類の分類である。使いやすいように担当者別の並べ替えができる。
*	オブジェクト：時間軸とカテゴリーで仕切られる空間に診療行為が記載され、オーダーとなる。実際この画面からオーダーが発生する。一日前・二日前に行うべきオーダーも、今日を１８日に設定すれば自動的に１７日・１６日にそれぞれオーダーされることになる。オブジェクトに付けられた△○◇線などの形がオブジェクトの性質を表す。時間指定、継続施行、繰り返して行う、条件付きで施行、などいろいろな区別をしている。色は状態を表す。緑は予定。黄色は今やること。オーダーが施行されると青く変わり、結果が出れば赤になる。紫は予定があったが行われなかった、等である。予定にないオーダーは二重丸で書き込むようになっている。項目にｉの印が付いているところは、クリックすればバイタルサイン何回など、内容を作り込んでおくことができる。Informationが入っているという印で、コンテンツがたくさん作られている。

　看護のシステムは統合電子カルテシステムにとって重要な要素である。看護システムも電子カルテの一部として考えられなければならない。看護婦の情報は重要な意味を持つものが多いので、ベットサイド入力されたバイタルサインなど、すべてがリアルタイムで他の部分に反映されることは、今まであまり議論されなかったが大変重要な要素となった。

１１．電子カルテシステムのインターネットからの提供：
　　　Application Service Provider （ＡＳＰ）
　いままでのシステムは病院の中パソコンの中にプログラムがあって、高い費用をかけて導入し、開発にお金をかける。保険改正があればプログラムの改訂でまた費用が発生する。電子カルテシステムの提供者が常に管理し、最新化してインターネットで提供し、顧客はブラウザだけでシステムを使うようになれば、安いコストで最新のプログラムを使えるようになる。
　またセキュリティーを確保した上で、個人情報をデータベースとして作って、受診者個人と医療機関の間でインターネットを介して共用することも可能である。例えば、検査の外注会社との接続は利用者である医師や受療者個人でも利用できるようになってきている。同じように薬局との間でも共用できるし、複数の施設のデータを共通して管理することも、電子カルテを共用することもできる。受診者個人が生涯データを自分で保管することや預け入れたものを活用することもできるようになろう。

１２．遺伝子情報との共用
　遺伝子情報を含む個人情報は、電子カルテが生涯データと対比されれば、遺伝子情報の解明のために役に立つ。このシステムにおける個人のデータベースは様々な角度で活用されていくと考えられる。

１３．質疑応答

質問：日本中の病院が同じようなＡＳＰのようなサーバーに繋げて管理することはできるか？

回答：ネット対応の電子カルテソフトを、亀田グループの関連病院がある神奈川県の森の里で試験稼働させている。診療所レベルでは、２００１年には広く展開する予定である。しかし、総合病院型のシステムをネット対応に作り替えるのはこれからのテーマである。今の質問には倫理的な意味も含まれると思われるが、安全性という意味では、これに関係する医術の部分と運用理念とは切り離して考えるべきであると思う。また医療機関の独自性に関しては、独自なものと共有するものとを分けて考え、共用する部分についてネットワークを組むことは可能であると思う。

質問：他のメーカーの電子カルテも共通の言語がないとうまくいかないと思うが、その点はどうか？

回答：データ交換については行政が積極的に規約の作成を進めているので、メーカーが違うから異なるというものではない。どのシステムでも共通にデータ交換ができる規約が必要で、ＸＭＬ化という形で標準化している。画像はダイコム標準、検査の規格はＨＬ７、記録はＸＭＬ、日本ではＭＭＬ、Ｊ−ＭＩＸ等の規格が開発されつつある。開発されるところからみんなが使って普及して、それがスタンダードになっていくという流れであろうと考えている。

質問：新宿の医師会のＵＮＥＴが、電子カルテではないがＡＳＰ的な動きをしている。これは将来統合されていくのか？

回答：現在、すでにＡＳＰを使って診療所との間にプラタナスネットワークというネットワークを組んでいるが、診療所の間には電子カルテにワープロ機能を使って書き込んでいくだけというシステムもある。どこの電子カルテシステムを持っていないとネットワークに入れないという統一されたものではなく、同じコンセプトで、サービスの内容をお互いに見せ合おうとすることに同意した人たちで、受療者用に準備された別のサーバーを利用してネットを作っていくという考えである。情報のすべてを交換していくことを重要に考えなくても、共用する部分を明確にして一部の必要な部分を共用するだけで良いのではないかと思う。

質問：画像転送などでかなりの容量が必要と思うが、どのくらいのものをどのくらいの値段で導入することができ、それが経費節減など投入費用に見合う効果を得ることができるかという点についてはどうか？

回答：情報化に要する費用の目安を年間医療収益の３．０％に設定して行った。画像に関しては、「みんなが・何処でも・精密なものを・瞬時に」というレベルをすでに達成しているが、このレベルで費用は３％弱となっている。しかし、必ずしもこれは中核的な要素ではない。費用対効果を判定する方法論はまだどこにも確立されたものはない。作り始めているがまだ定量的なものは持っていない。 　画像については、１年分はオンラインで即時に、５年分はＤＶＤで２．４テラバイトのコンピュータを使っている。１年以上経ったものでも秒の単位で参照できる。値段的には１千万２千万くらいのものである。私たちは開発サイトなので高くて最新のものを使用するが、ハードの性能の進歩は早いので、常に開発にはぎりぎりの投資をせざるを得ない。２メガで始まった無線ＬＡＮは半年後には１１メガになっている。病院の立場としてのミクロ経済的なことはともかく、地域やマクロの視点での効果は、従来は三回かかった受診は一回で済む。遠隔医療のおかげで、わざわざ来なくてよい人も出てきている。また、医師の損益管理は９８％の正確度で出すことができ、これから科別管理を行っている。医師は頭がいいから、理論が間違っていれば相手にされない。医事データなどを使ったものでは馬鹿にされてしまう。うちはカンパニー制であり、各部長が社長であり、私達は本部機能であると考えている。現場入力でその人のパフォーマンスを評価できるから、精度の高いデータを提供しているから、現場では真剣に受け止めてもらえる。 亀田グループでは病院とは別に医療情報研究所というソフトウェアの会社を経営し、実際に病院に納めている。５００床の病院、１，５００人規模の外来でペイできるかどうか、情報化前と後とを見るわけにいかないが、経営指標は明らかに改善している。値段というのは難しいが、現在では電子カルテ基幹システムと各部門システムを含めて数億円は必要だろう。一床あたり１５０万円程度が目安か。 　値段の話は、開発したものを複数の病院でシェアするという考えで計算される。一番うまく動いているものをそのまま導入するのが一番うまく動く。コンサルタントがいて、会議が沢山あって、「あれが欲しい、これが欲しい」というようなものはうまく動かないばかりか、開発費ばかりがかかってしまう。まだ使っていないのだから、文句を言わずに導入し、動いてから文句を言うというスタンスが安く、一番うまく導入する条件である。

質問：仕事が楽になるという動機は導入目的の一つになると思うが、少ないスタッフにとってサポートになるのか、逆にさらに忙しくなるのか？病歴サマリーについては？

回答：同じ内容なら仕事は早い。すべてのスタッフが共用するから多くの利点が生まれる。ナースはたくさん書いている。内容が良くなる。栄養課の職員はカルテをじっくり見ながら仕事を組み立てる。それにあおられて、医者の方にも内容を吟味する気運が生まれることになる。内容が濃くなることの効果の方が大きく、時間の短縮になるという方向には現実的にはいかないと思う。 　退院サマリーについてはほとんど全員が論文のようなものを書いてくる。医者が個人別にコンテンツを持っていて、それを張り付けたり移動したりして書くから簡単に程度の高いものを書くことができる。また、情報管理士がいて、カルテの内容、カルテ整理の状況を的確に掴んでいるから、これをもとに管理を有効に行うことができる。