医療制度研究会 ～21世紀の医療を共に考える会～

講演会

●第12回医療制度研究会講演会講演要旨

「現代医療の歴史的考察－日本の医療を問いなおす」

市立川崎病院総合診療科部長　鈴木厚先生

　日本は戦後３つの奇跡を経験しました。第1は高度経済成長を達成したこと，第２は平均寿命が世界第1位の長寿国となったこと，第３番目は比較的安い医療費で最高の医療を達成したことです。しかし最近になって経済は不況のまま，医療の評判もよくありません。どうして日本の医療がこのようにおかしくなったのか，これが今回のテーマです。まず日本の医療の現状について説明します。

１．日本の医療財政事情
　日本の医療の一番の問題は医療財政が苦しいことです。現在の国の予算は借金財政で，借金総額はは570兆円，これは国民一人当たり約500万円に相当する金額です。この借金財政のために財政改革が叫ばれ，医療費も削減のターゲットになったわけです。政府は国の借金を減らすために，10年以上にわたり医療費抑制政策をとっています。

２．厚生省の誤った国民医療費の将来予測
　96年度の国民医療費は28．5兆円，国民１人当たり22万6600 円です。日本の医療費は28兆円と膨大で，しかも国が医療費の3分の1を補助をしていることが問題になります。平成9年の医療改革を前に，厚生省は将来の国民医療費に関し，平成12年には38兆円，平成22年には68兆円，37年には141 兆円になると予測し，マスコミをとおして盛んに医療費高騰を宣伝しました。しかし現在，平成12年の医療費はせいぜい30兆円で厚生省の予測は大幅に間違っていました。厚生省は間違った予想値で国民を洗脳し，しかも医療費高騰の宣伝は訂正されないままです。

３．国民医療費の値打ち
　国民医療費28兆円の値打ちを考えてみます。日本の土地の資産は総額3,114 兆円で国民医療費の100 年分，個人保険金額と銀行に預けている金融資産は各1,400 兆円，1,200 兆円で，日本人は膨大な金額を保険や貯金に使っていることが分かります。また公共事業費の総額は85兆円で国民医療費の２倍以上になります。欧米では日本とは逆に建設投資額は国民医療費の約半分です。パチンコ産業は30兆円ですから国民医療費よりも多いことが分かります。このように国民医療費は非難されるほど高いものではないことが分かります。
　96年度の国民医療費を国際的に比較すると，日本は1人当たりの医療費は世界第７位，国民所得との比率は7．2％で世界第19位です。米国と比較すると半分にすぎません。このように本当は医療費抑制政策のほうが我が国の問題なのです。

４．日本の病院関係者は働き過ぎ
　医療の内容を諸外国と比較すると，日本は入院日数が極端に長いという特徴があります。米国では平均入院日数が7．8日，日本では33,5日です。また人口当たりのベット数は日本は米国の３倍以上です。また外来の受診回数については日本は年間15．8回で，欧米に比べて２倍となります。一方1ベットあたりの看護婦数はアメリカの4分の1で日本では医療従事者の数も少ないのです。日本の病院関係者はアメリカ人の倍は働いていると推察されます。
　日本の医療の特徴は，患者が非常に多く，医療従事者が少ないことです。低額の療報酬体系ですから少ない人数で多く診るしかありません。医療にはマンパワーが最も必要ですが日本は最低の状態です。医療費を患者1人当たりの単価で考えた場合，米国は医療費が日本の倍で，患者数が半分ですから，4倍の差になります。

５．安い医療単価と技術料
　アメリカの保険会社AIUが各国の医療費を調べていますが，日本の初診料は1,950 円，韓国は4,050 円，アメリカは7,864 円。イギリスでは6,800 円。フランスでは2,700 円です。日本の初診料がいかに安いかがわかります。虫垂炎の治療では日本は63000円ですが，韓国では日本の倍，アメリカでは４倍ぐらいの値段です。日本の医師の技術料はアメリカの医師の２割程度です。診察に欠かせない基本的な技術料が極端に安いのが日本の医療の特徴です。医療費全体から見ると，この１０数年間で人件費は1．4倍に上がり，消費者物価は1．3倍に上がりましたが，診療報酬はほぼ同じままです。

６．高い薬剤費用と日本の製薬会社
　日本の医療費の使われ方を調べると31％が薬代です。これはアメリカの2．7倍，ドイツの1．8 倍にあたります。しかし日本人がアメリカの３倍の量の薬を飲んでいる訳ではなく，日本の薬の値段が高いことが原因です。さらに新薬の値段が極端に高いのが特徴です。発売後10年以内の新薬と言われているものはドイツの0．4 兆円に比して日本は3．5 兆円と高い。85年から薬価は2年に1度ずつ切り下げられ，全体で薬価は50%位になっていますが，クスリの値段は半分になっていない。メーカーが値段の高い新薬にシフトしているせいです。過去20年間に日本で開発された新薬700のなかで医療に役立っている新薬は49種類しかありません。そしてゾロ製品で開発された新薬は2400種類と極めて多いのです。ちなみにトリルダンは日本では１錠171 円ですがイギリスでは15円。オムニパークの値段はフランスでは日本の1/4です。つまり新薬の値段が高いためにゾロ新ねらいの開発が多く，役に立つクスリより早く儲けようという製薬会社の姿勢がみられます。価格決定権がある厚生・u毆)省が誘導に一役買っているわけです。現在，国民も医療機関も苦労している中で，製薬会社だけが行政に守られ好景気を謳歌しています。93年度の法人所得の申告額は，製薬会社上位50社の合計では8,739 億円，医薬品卸業は1,272 億円であす。いっぽう医療法人のベスト50は297 億円でしかありません。実際に医療を行っている医療機関よりも，医療の周辺が儲けているのです。

７．欧米に比較して高い医療機器　
　ペースメーカーの値段は日本では160 万円ですがアメリカでは60万円と半額以下。イギリスでは30万円です。PTCDバルーンカテーテルの値段を例にとると，原価は値段の25％，病院の儲けが11％，残りの64％が流通マージンです。流通マージンには，輸入業者が行う医師への説明や手術への立ち会いにかかる人件費が上乗せされています。医療機関がバルーンカテーテルを直接輸入したくても規制が多すぎて出来ないしくみになっています。

８．赤字の病院経営
　国立や大学を除いた病院全体では，平成９年は７割が赤字３割が黒字です。自治体病院は９割が赤字，私立病院では４割が赤字になっています。
　赤十字病院，済生会病院，厚生連といった公的病院全国1100の調査では，医業収益を医業費用で割った値は平成4年から５年間ですべて94%以下です。医業収益100に対して費用が105であり，これは100円を稼ぐのに105円が必要となります。
　私立病院の経営は，平均医業収入は１カ月に１億4,971 万円。医業費用は１億4,799 万円。差し引き172 万円が収入になります。平均すれば黒字ですが黒字幅はきわめて狭い。精神病院も同様に苦しく１カ月に81万円しか利益を出ていない。私立病院は補助金がないのでが赤字は倒産となるため問題は大きい。

９．それほど儲からない診療所の経営。
　有床診療所の収入は１カ月1,318 万円，それにかかる費用が1,090 万円で差額が228 万円が儲けとなります。無床診療所は809 万円の収入に医業費用は606 万円で差額は203 万円，診療所についても以前ほどもうかりません。

１０．医療保険制度にかかわる不満
　昭和36年に国民皆保険制度が誕生しましたがいろいろな不満があります。国民から平等に保険を集めれば貧乏人の負担が増し，累進課税をとれば金持ちからの不満が増します。同様に若者と老人，都会と僻地，健康人と病人，軽症者と重症者の間に不公平感による対立が生じることになります。病人は最高の医療を望みますが，健康な大部分の国民は高い医療費は負担したくないと思っている。医師は最高の医療をやりたいと思うので医療費は増大する。国は医療にはお金をかけたくないので医療費の抑制を図り，保険査定を厳しくする。ここで保険診療の査定の問題があります。病院は収益の幅が非常に狭いので，査定は病院経営に重くのしかかっています。
　地域によって医療費の使われ方には格差があります。都道府県の比較では１人当たりの医療費では北海道が年間46万1,000 円で最高，最低は沖縄の24万9,000 円です。ここに1．8 倍の地域格差があります。保険料も地域によって違い，最高は富山県で8．9 万円，最低は沖縄で4．7 万円です。

１１．医療費の使われ方
　日本の医療は治療をすればするほど高くなります。92年度の高額レスプト第１位は肝膿瘍で入院，敗血症，腎不全を合併した例で１カ月1,527 万円，総額は2,528 万円の医療費でした。ここで注目すべきは高額ベストテンの患者は全員亡くなっていることです。このように高額医療が結果として患者を救っていないのです。
　96年の医療経済研究機構の調査では，医療費上位１％の患者が医療費全体の26％を使っています。また上位25％の人たちで75%を使っています。残りの75%の患者は全体の２割ぐらいしか医療費を使っていません。医療費の低い患者は，医療費全体に対する影響は少ないことがわかります。
　ここで１日あたりのモルヒネの消費量をイギリスやカナダと比べると，日本は1/10から1/20の量しかモルヒネを使っていません。高度医療と言っても，果たして日本が本当に良い医療なのか疑問が残ります。

12．医療費に対する態度
　政治家にとって患者の自己負担増加は怖くて言えない。したがって財政再建のからみもあり行政は一貫して医療費抑制政策をとっています。保険組合は事業者負担金があるので保険料の値上げは産業界から反対があり出来ない。また厚生省の天下りの関係もあり厚生省に追従している。厚生省は情報操作をして医療費高騰を宣伝，不正請求とか，薬づけ，検査づけ，儲けが無くなった薬価差益を未だに公言しています。社会正義を守るはずのマスコミは情報を厚生省に依存し，何の疑いもなく医療費抑制を唱え間違った情報を流しています。国民には情報を持たないので，自己負担の増加を病院の儲け主義と誤解している。そのため医者に対する信頼性は低下し，また発言力も低下している。
　医療費の負担は，国もダメ，保険もダメ，患者負担もダメ，結局しわ寄せは文句の出ない医療機関に向けられることになる。こうしたなかで医療周辺産業だけいい思いをしている。医師会，医療機関，医師は反論を述べても国民にはととかずにいる。医療機関はもっと受療者，国民，政治家，政府に正しい情報を流して，彼らを味方にしなければならない。

１３．予想される医療の方向性
　医療の流れを予想してみる。診療報酬の支払い方式は出来高払いから包括医療になると思う。アメリカの医療のＤＲＧ/ＰＰＳのモノマネで，疾患ごとにマルメてしまう定額医療になろうとしている。包括医療の最大の問題は，包括医療の値段を誰が決めるのかということです。最初は普及のために包括医療の値段を高く設定し，そのうちに値段を下げてくることは見え見えです。値段を決める裁量権が厚生省にある限り医療機関に負担を強いらせる危険性が秘められています。クリニカルパスは効率の良い医療をいかにやっていくかという流れですが，医療全体のなかで占める割合は小さい。その他医療機関の機能分化があります。病院は入院中心，診療所は外来中心になると思われます。さらに急性型病院，慢性型病院というように病院も分化が図られます。次に患者の自己決定権の問題ですが，患者の権利意識が高まり，患者が医療を決定するように変わってきてる。インフォームド・コンセント，セカンドオピニオン，医療情報開示や尊厳死の問題も同じ流れであります。
　今後，医療の方向性がどのようであれ，その根底にあるのが医療費抑制政策であるならば，すべて悪い方へ向かうと思います。医療費抑制政策を変えない限り日本の医療は良くなりません。日本の医療がどのように進むかを常にを監視しなければいけないと考えます。

１４．戦後の日本医療の歴史
　なぜ日本の医療はおかしくなったのか，果たしてその対策はあるのだろうか，このことについて歴史的に考えてみたい。（別紙，戦後の医療事件を参照。○は医師が尊敬されるような事件，×は逆である）

１５．戦後の医療の総括
　戦後の医療を振り返ると昭和20年，30年代は医師が尊敬されていた時代。昭和40年代は尊敬の上に胡座をかいたおごりの時代。昭和50年は医師の特権が低下し，平成元年頃からは医師の信頼性が低下した時代です。平成8年が分岐点の年で，薬害エイズの安部氏，また近藤氏が医者の悪口を書きまくり，さらに治験で医者が続々逮捕され，製薬会社と医師との癒着が問題になりました。これ以降，医師の信用は失墜し，横浜市大の患者取り違い事件，都立広尾病院の点滴ミスへが決定的となりました。そして平成11年からは医療事故の多発により医師バッシングの時代となったのです。
　歴史を振り返ると，日本の医療における主導権は，昭和50年後半より医師会主導から厚生省主導に変わりました。また医療現場は医師主導から患者主導へと変わりつつあります。製薬会社の姿勢は一貫して利潤追求で，国民の健康，病気に貢献しているというプライドがみられません。厚生省は国民の健康より，自分たちの責任回避の姿勢が一貫してみることができます。国民が期待するほどの使命感を持っていないといえます。

１６．我々になにができるか？

・	国民に対し：国民は誤った固定観念から医師に対し過度の期待感があり，また医療は当然の権利であり，しかも只であるという固定観念があります。そして医療行為の結果が期待を裏切れば，医師の権威主義，金権主義と非難され，さらに医療事故の多発などが医師への信頼性の低下を導いています。病気，医療，さらには医療経済に対する正しい考えや情報をを啓蒙する必要があると思います。
・	マスコミに対し：マスコミの影響力は大きく第四の権力といわれています。しかし医療については内容を知らずにバッシングを行っている。マスコミに登場する医師も利用されているだけです。これからは医師がマスコミをうまく利用して真実を語らせるようにしなければいけない。
・	厚生省に対し：厚生省は医療費の配分という金銭の操作で日本の医療を動かしている。正しい戦術をとれば，日本の医療も良い方向に向かう可能性は大きい。うまく働きかけることです。
・	政治家に対し：医療が複雑になり，正しい医療が分からないのが現状だと思う。選挙を考えると国民の負担を言えないので医療機関に負担を強いる医療費抑制政策になっています。しかし薬剤の参照価格制が自民党の一言でつぶれたように政治家の政治力は評価しなければならない。政治家は大事にして医療の本質を教育しなければいけない。
・	医者：医者は病院の経営に四苦八苦し，マクロ的視野で医療経済を考える余裕がない。国民医療費というパイの奪い合いでへとへととなっている。書類や会議が増え，医学の進歩により医療行為も複雑になっている。日本医師会も開業医の権利を守るばかりでなく，医療全体，医師全体の立場を考えなければいけない。視野を広げる必要があると思う。

１７．最後に
「小医は身体を医し，中医は人を医し，大医は国と社会を医す」かつての医師はこの気概を持っていたと思います。医師として国，あるいは社会を正すという気概が，今，必要だと思います。

１８．話題提供
１）セラチア感染症の続報
　前回は、東京の病院で起きた院内感染事例は、点滴の中で増殖したセラチアが注入されておきた可能性を、東京都の調査が指摘していることを書きました。堺市の耳原総合病院での事例は、３日間で３例のセラチア敗血症がおき、ＤＮＡ鑑定で３例とも同じ種類のセラチアであったことが、同院のホームページで公開されています。また点滴、ライン、三方活栓、等が感染源であること、消毒用酒精綿にイソプロピルアルコール５０％が使用されていることも東京の事例と似たような状況があるようです。ほとんどの病院は５０％を使用しているように思います。点滴手技の再確認とともに再チェックが必要と思います。公的機関への調査依頼、一般への公開、耳原総合病院の取り組みに敬意を表します。（中澤）

２）老人１割負担について
　１月１日より老人医療が上限付の定率負担になります。受診者への説明が難しく下手をすると医療機関の儲けと誤解されるかも知れません。保険の仕組みを知っていただくためにも「保険財源補填自己負担」などとはっきり名称を付けて、御負担いただく必要があるかななどと考えています。（中澤）

３）鈴木厚先生の資料に基づいた日本の医療に関するスライドを作りました。
　鈴木厚先生の講演は日本の医療のポイントをついているの意見が多く出されています。先生の許可をいただき、スライドを幹事本田が作成しました。スライド御希望のお方は御連絡下さい。そのスライドをもとにした医療制0度に関する講演にも応じます。院内講演などに御利用下さい。（本田）


現代医療の歴史

昭和20年～29年
1945年	・終戦の詔勅・終戦と自決・ノーモアヒロシマ・長崎の鐘：永井隆・九大生体解剖事件・飢餓の時代
1946年	・メチルアルコール中毒・DDT散布とシラミ
1947年	・ペニシリンの市販・新生日本医師会の発足
1948年	・日本脳炎の流行・優生保護法
1949年	・ヒロポン患者増加
1950年	・畑中教授血痕鑑定事件・シラス食中毒事件・胃カメラの開発・宇治達郎
1952年	・結核半減記念・ツベルクリン反応
1953年	・供血と売血
1954年	・第五福竜丸被爆・人間ドック始まる
昭和30年～39年
1955年	・森永粉ミルク事件
1956年	・水俣病公害・ペニシリンショック
1957年	・イタイイタイ病・萩野昇・日本医師会長に武見太郎選出
1958年	・売春防止法
1960年	・性生活の知恵
1961年	・小児麻痺ワクチン・国民皆保険開始
1962年	・サリドマイド薬害
1963年	・アイバンク開業
1964年	・スモン・椿忠雄・ライシャワー刺傷事件・先天性風疹症候群
昭和40年～49年
1965年	・キセナラミン事件・アンプル風邪クスリ・無給医局員診療拒否
1966年	・千葉大チフス事件
1967年	・国家試験ボイコット
1968年	・和田教授心臓移植・カネミ油症・東大紛争
1969年	・老人医療費無料・チクロ・うそつき食品
1970年	・公害列島・アポロ病
1971年	・クロロキン
1972年	・にせ医者事件多発
1973年	・未熟児網膜症・大腿四頭筋拘縮症・生命保険殺人・紅茶きのこ・菊田昇赤ちゃん斡旋
昭和50年～59年
1975年	・荻野久作死去・六価クロム事件
1976年	・鹿児島六つ子
1977年	・愛知医大不正入試・医師優遇税制の改正
1978年	・イギリスで体外受精
1980年	・富士見産婦人科病院
1981年	・丸山ワクチン
1982年	・日航逆噴射事件・ケミファ捏造事件
1983年	・千葉医大研修生殺人・体外受精児
1984年	・カラシレンコン事件・宇都宮病院職員リンチ
昭和60年～平成５年
1985年	・筑波大脳死移植で告発・エホバの証人・マンズ有毒ワイン
1986年	・チェルノブイリ原発事故・ベトちゃん･ドクちゃん・ロボトミー賠償・岡田友希子自殺
1987年	・三重大肝炎・佐賀県医療事故・利根川進ノーベル賞・看護婦殺人事件
1988年	・ハチの大群・フィリッピン腎臓売買・平成元年から５年
1989年	・ホパテを劇薬に・ミドリ十字放射線・抗ガン剤の薬効否定・世界１の長寿国
1990年	・サハリン火傷男子治療・気象庁スギ花粉予報・世界禁煙デー・浜松医大研修生殺人
1991年	・東海医大カリウム殺人事件
1992年	・東京医大睡眠薬横流し
1993年	・ソリブジン薬害・安楽死法案・浜松医大子宮摘出
平成６年～９年
1994年	・京急青物横町殺人・向井千秋・筑波医師殺人
1995年	・エボラ・サリン事件・遺伝子治療
1996年	・エイズ：安部英逮捕・ミドリ十字の3社長逮捕・村松元生物製剤課長逮捕・患者よ癌と闘うな・治験で医師逮捕・らい予防法の見直し・英国で狂牛病・岡光事務次官・国保京北病院安楽死事件・堺市O-157 ・酸素治療機爆発・クリプトスポリジウム症
1997年	・クローン牛誕生・ダイオキシン問題・臓器移植法案
平成10年～
1998年	・毒カレー保険金事件
1999年	・バイアグラ発売・横浜患者取り違い事件・都立広尾病院点滴ミス・脳死移植・竜岡門クリニック事件