講演会

１．介護保険が導入される背景
　老後の不安、家庭介護の危機等の問題を解決するため、介護を社会全体で支えるシステムを確立する必要がある。そのために2000年４月から導入されるのが介護保険制度であり、税を財源にするのではなく社会保険方式により、医療保険制度とは区別して運営される。

２．介護保険の概要
　保険者は市町村で、被保険者は65歳以上の第一号被保険者と40歳以上の医療保険加入者である第二号被保険者からなる。財源の50％を占める保険料は、前者については所得に応じて原則は年金からの天引きにより、後者については医療保険料と一体に徴収される。第一号被保険者の保険料については、市町村ごと所得区分ごとに異なるが、全国平均では月額2,500円（平成７年度価格）である。第２号被保険者の保険料は全国プールされ、市町村に配分される。財源の残りの50％は国・・都道府県・市町村からの公費によって賄われる。平成12年度の財政規模は約４．２兆円。提供されるサービスは訪問介護（ホームヘルプ）、訪問看護、通所介護（デイサービス）、通所リハビリテーション（デイケア）、かかりつけ医による医学的管理、訪問入浴などの在宅サービスと、特別養護老人ホーム、老人保健施設、療養型病床群など介護施設におけるサービスがある。
　これらは現物給付であり、現金給付は行わない。受けられるサービスの総量は、心身の状態に応じて６段階に区分けされた介護の必要性の程度（要介護度）に応じて決定され、被保険者はその範囲でサービスの種類を自由に選択できる。従来の介護の必要性の概念と異なり、家族に介護者の有無や資産の多寡に関係なく要介護度は決定される。１割の自己負担が義務付けられる。介護保険給付以上のサービスを希望する場合は、追加分の全額を負担すればそのサービスを受けることができる。

３．要介護認定
　介護サービス利用の申請があると、市町村が要介護度を認定する。まず、市町村職員や、介護支援専門員により調査が行われ、その選択式の調査結果に基づき、要介護時間をコンピュータが推計し、一次判定結果が示される。さらにかかりつけ医により意見書と調査員による記述式の特記事項を加味して、保健医療福祉の学識経験者により構成される介護認定審査会が審査を行い、要介護度が最終決定される。その後、在宅サービスを受ける場合は、介護支援専門員（ケアマネジャー）を中心に介護サービス計画が作成され、受けられるサービスが決められる。介護保険適応の施設に入院・入所する場合は、当該施設に直接申し込んだり、介護支援専門員を通じて紹介を受けることができる。

４．要介護認定基準
　介護に要する時間として推計される時間が１日30分以上であれば要介護認定を受けることができる。時間推計の対象となる介護の内容は、排泄から入浴、食事介護、衣服の洗濯、日用品の整理、徘徊の探索、機能訓練、呼吸管理、褥創処置などに及ぶ。介護に要する時間の長さにより要介護度は１（30-65分／日）から５（170分／日以上）に区分される。
　また、要介護状態とはいえなくても介護を必要とする者は要支援認定を受けることができる。

５．施設サービスに関する介護報酬の主な論点
　介護保険でサービス提供者に支払われる報酬を介護報酬といっているが、施設に対する報酬は、要介護度や人員配置などに応じた額が包括的に設定される。人員配置の手厚さが加味されるのは、入院・入所者の介護の必要性に応じた介護力を確保するためである。特別養護老人ホームで現在設定されている定員別の単価設定は行わないことが検討されている。その他、入院・入所期間の長さに応じた報酬の逓減制、入所時と退院時の加算については検討中。
　特別養護老人ホームで現在行われている各種加算は中止の方向で検討中。制度的な施設整備補助金の対象となっている施設については、減価償却の面で制度のない施設との格差が生じるので、報酬上で整合性が図られる必要があるという意見がある。
施設の種類別に検討中の課題について列挙する。

１）介護療養型医療施設について
　透析手術など複雑な処置については、原則として急性期病院に移し、医療保険から給付を行う。介護保険適応病床に入院中に急性増悪などの事態が生じた場合、医療保険から給付すべきという意見がある。
　なお、介護療養型医療施設においても終末医療ができるように配慮されるべきという意見がある。
　介護保険適用の療養型病床群における介護保険からの包括的な報酬に含まれない部分についての医療保険と介護保険の区分けは以下の通りである。

２）介護老人保健施設について
　原則包括、急性増悪時に当該施設で対応する場合には、緊急時療養費で対応すべきという意見がある。

３）介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）について
　配置医師が行う健康管理以外は、他の医療機関から医療サービスを提供することになる。理学療法士などが行う機能訓練については、実施状況に応じた評価を行うべきという意見がある。

６．在宅サービスに関する介護報酬の主な論点

１）交通費の取り扱いについて、
　日常的のサービスに不可欠な交通費は、報酬に含めて評価するべきという意見がある。ただし、利用者の希望で遠方の業者に頼む場合は利用者の負担とすべきとされている。

２）訪問介護について
　標準的なサービスの組み合わせとサービスにかかる時間との組み合わせから報酬を設定する方向で検討中。事業に必要な管理経費を認めるべきという意見がある。

３）訪問看護について
　現在は一日定額であるが、訪問介護と同様に、サービス所要時間とサービス内容の組み合わせから報酬を設定する方向で検討中。訪問看護ステーションにおける管理業務については、評価を行うべきという意見がある。急性増悪時の訪問看護は、医療保険との組み合わせによって毎日受けることができるようにすべきという意見がある。

４）通所介護（デイサービス）、通所リハビリテーション（デイケア）について
　３段階程度の要介護度に応じて報酬設定すべきという意見がある。また、要介護度に応じた評価の他に、現行と同様、施設の種類や規模に応じた人員設備基準を加味する方法が適当という意見がある。通所介護については時間の長短に応じた評価を行うべきという意見がある。痴呆性老人への対応については、加算を認めるべきという意見がある。
　また、入浴、食事、送迎にかかる費用は包括的な評価とは別途に評価することが適当という意見がある。

５）痴呆対応型共同生活介護（グループホーム）について
　通常の施設よりは手厚い人員配置要件が考えられるので、報酬もそれに応じた評価にすべきという意見がある。家賃相当部分は入居者負担、施設の減価償却も利用者負担とすべきという意見がある。なお、施設部分の補助制度を引き続き行う必要が指摘されている。

６）居宅療養管理指導について
　かかりつけ医による医学的管理、居宅介護支援事業者などに対する情報提供、家族などに対する指導などに対する評価を行うべきという意見がある。訪問診療、疾患治療に関する診療行為は医療保険から給付される。居宅療養者管理指導と寝たきり老人在宅総合診療料は別途算定が適当という意見がある。

７．介護療養型医療施設の整備見直し
　平成10年１月現在で、療養型病床群が約７万床、いわゆる介護力強化病院が約14万床ある。平成12年４月の制度施行までに介護保険対象の病床となるとしては合計19万床が目標となっている。

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感想：介護するひとも、介護が必要なくらい高齢化しており、高齢者の問題は地方にいても、緊急な課題であるという認識ができます。家庭が老人の介護の能力を失って久しい日本が逆戻りできる状態でないことも理解でき、何とか成功してほしいという気持ちです。しかし、実際に重度の高齢者介護を、夜間早朝の巡回介護サービスを利用してでも居宅介護ができる能力を残す家庭がどの位あるか、３Ｋに数えられる労働に従事する若い労働力をどの位確保できるか、施設介護を重視する必要はないのか、多くの解決しなければならない問題が生じると思いますが是非成功してほしいと思います。